试论我国城乡医疗保障体系的公平性问题 .doc
试论我国城乡医疗保障体系的公平 性 问题 张晓洁 (华侨大学政治与公共管理学院,福建泉州, 362021) 摘要: 十一届三中全会 以后 ,我国 基本实现了 全民医保 , 初步建立了 城乡基本医疗卫生制度,但 城乡 医疗保障体系 在 现实 中 还存在 着 较大 的差距 。城乡医疗资源配置不合理、城乡户籍制度的差异及城乡报销 便捷程度 是造成我国城乡医疗保障体系不公平性的主要原因。针对城乡医疗保障体系现有的不公平现状,政府和社会需要共同努力,依据本国社会 -历史 -文化条件,借鉴其他国家先进医疗制度体系,设计出符合国情的医疗改革路径,从而推进医疗改革, 使 我国 城乡医疗 保障体系 得到 公平实现。 关键词: 城乡医疗 保障体系 ; 不 公平 性 ; 医疗 改革 ;公平实现 十一届三中全会以来,伴随着经济的迅速发展,我国医疗卫生事业取得了举世瞩目的成就,表现为国民平均寿命的大幅延长,制度方面则是 基本实现 了 全民医保,初步建立 了 城乡基本医疗卫生制度 。但是,医疗公平问题,尤其是城乡医疗之间的公平性问题成为关乎国民基本权利、社会和谐、国家建设的一个棘手问题。 深究原因,正是由于 过度的 使用了市场化机制, 所以在中国的医疗制度领域才 导致了 现有 的城乡医疗 资源 分配严重不公的 现象 , 如 城市大医院发展 则 越来越快 , 而农村乡镇医院、城市社区医院等则逐步萎缩 , 甚至 有些 还走到 了生存的边缘境地 ,因此城乡医疗保障体系 的不 公平问题急需解决。 因为城乡医疗保障体系公平的实现,是城乡人人平等的一个体现,是构建和谐社会的一个重要保障,是民族和国家和平发展的必经之路。 本文 首先 简要的描述了 我国 城乡医疗 保障体系的现状 和特征 ;其次 深入的探究了 造成城乡医疗 保障体系不公平性的原因; 再次介绍了一些 国外先进医疗保障的例子并进一步叙述了借鉴它们的意义;最后 是为进一步完善城乡医疗保障体系所做出的具体对策及建议。 一 、我国城乡医疗保障体系及其公平性问题 (一 )我国城乡医疗保障体系的现状及特征 1949 年 10 月 1 日新中国成立以后,为了 适应计划经济体制 ,我国建立了低水平且效率低的劳动保障医疗制度和公费医疗制度。但 改革开放以后,为了推进市场化建设,我 们 国 家已经 从 1998 年底开始对医疗保障制度进行了 初步的 改革。刚刚开始是在部分城市进行试点改革, 到 1998 年国务院决定在全国进行全面推广实行对医疗保障制度的改革 。 这轮改革中有过度市场化之嫌,而 在改革中 医疗体系的过度市场化产生诸多问题。 2005 年中国卫生总费用为 8659.9 亿元,其中城镇卫生费用占总费用的 72.6%, 而 农 村只占 27.4%;按全国城乡人口分别计算,占全国 2/3 的农村居民只拥有 1/4 的卫生总费用,而只占 1/3 的城镇居民却 占有3/4 的卫生总费用。 (范爱玲,高平, 2013)针对 这一问题,政府进行了初步改革,目前我国的城乡医疗保障体系是指由城镇职工基本医疗保险制度、 新型农村合作医疗制度 和 城镇居民基本医疗保险制度 共同组成的。该保障体系坚持了 广覆盖、保基本、多层次、可持续 的原则,从保障大病开始,逐步向门诊小病延伸, (何平,王宗凡, 2009:24-26) 逐步提高 统筹层次 和 筹资水平 ,不断提升保障水平,最终使城乡医疗保障水平的 差距缩小。 医疗卫生是人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题,探讨 医疗卫生政策的公平性问题, 关乎 国民的基本生存权利、关乎社会和谐、关乎 卫生事业与国民经济和 社会发展能否协调推进的 。(张瑞宏, 2007:359) 首先,城乡医疗保障体系是与 城乡 居 民的自身利益关联最近,影响最为直接的一个体系。 我国的 医疗保障体系城乡差距较大,对比欧美发达国家来说这一特征尤为明显, 具体 体现在医疗器械、医疗水平、报销比例、报销门槛等诸多方面。城市居民整体的经济收入水平高于农村居民的收入水平,却享受着更加优越完善的医疗保障体系。我们可以 看到,欧美国家的医疗保障体系中城乡医保不存在明显的区别,甚至政府通过税收所进行的二次分配有意倾向于农村以及城市居民中的弱势群体, 这样在一定程度上 体现 了 社会福利的公平性。 其次,我国城乡医疗保障体 系遵循着个体社会地位及经济收入水平与医疗保障水平正相关的规律, 即个人社会地位与收入水平越高,所得到的医疗保障越好。这种特征不仅与社会主义国家公平正义的价值追求背道而驰,更加与建立医疗保障、通过二次分配促进社会平等的理念格格不入。 最后,当前中国经济面临转型、下行压力大的问题,同时社会保障水平较低等也引发了部分群众的不 满。 ( 李翔, 2012:87-89) 我国城乡医疗保障体系体现出来的不公平性在城乡的实践中越来越明显。 面对国内外新形势,如何推动经济更有效率、更可持续的发展与社会的公平正义成为当下政府工作的重点。社会的公平正义 需要 社会保障水平 能力 的提升,而 城乡 医疗公平问题的解决将是社会保障水平提升的重要组成部分。 城乡 医疗公平问题的解决有利于扩大内需, 刺激经济增长,保障经济结构调整与转型,从而有利于国家的繁荣与发展。 (二) 我国城乡医疗保障体系的公平性问题 对于我国城乡医疗保障体系是否真的实现了公平?这个问题引起了社会各界的关注 和议论。到底什么是公平?对于公平的定义,社会各界对此看法不一。按照经济学,公平是指有关经济活动的制度、权利、机会和结果等方面的平等和合理。 ( 黄秀华, 2007:31-35) 根据法学,公平是指在利益冲突下保持各相关方的利益平衡,摆脱偏颇。 米尔恩是 英国 的一位 法学家 ,他 认为公平是:“抽象的公正原则是社会生活 自身的一项道德原则,同时它的内容在不同的共同体下各不相同,但 不论一个社会特定的价值和文化如何,都应给被给予公平的待遇。” ( 米尔恩 著, 夏勇译 , 2009:56-57) 而 按照 美国当代著名哲学家,政治理论家和伦理学家 约翰 .罗尔斯的正义论,公平即维护社会和经济的平等(正义),即社会和经济的安排应首先保证所有人(不论贫贱贵富)拥有完全相同的机会(机会公正平等原则),其次是符合最少受惠者的最大利益(差别原则) 。( 杨艳 , 2008:13) 所以根据约翰 .罗尔斯,同样属于医疗保障体系下的局面都应该具有平等使用卫生医疗服务的机会,且经过医疗保障下的报销结果应该向收入更低的农村居民(即最少受惠人群)倾斜, 本文认为 对于我国城乡医疗保障体系下的公平就应该按照约翰 .罗尔斯所描述的那种, 就应该 让收入最低的农村居民得到最高的医疗保障,因为农村居民本身 相对于城镇居民来说大部分收入都较低 ,所以在相同的医疗消费环境下,收入最低的农村居民 就应该 得到最多的报销 。 二 、我国城乡医疗保障体系不公平性的原因 目前我国正处于社会主义初级阶段,属于发展中国家,医疗保障体系相对来说不是那么完善,还需要进行多方面的改善和修订。 目前 我国的医疗制度 保障体系 在总体设计方面存在诸多问题。 就当前 城乡 医疗 保障体系 不公平 性的原因 , 我们 可以从以下几个 方面 进行进一步的分析。 第一, 我国 城乡 医疗资源的配置 明显 不合理 。 医疗机构是医疗资源最重要的组成部 分,在城市中医疗机构的数量明显比农村中的医疗机构 的数量多得多。另外 在城市中的医疗机构的医疗设备和服务水平也明显比农村中的医疗机构高很多。 第六次人口普查结果显示,我国 50.32%的人口居住在农村,但八成 的 医疗资源 都 集中在城市,而城市 中 80%的资源集中在大医院。 例如,住在农村的居民他们 得病了 , 就医的 时候 往往 都是就近原则选择乡镇医院就诊,但由于乡镇医院的医疗设备不够完善和先进,不能 检查出他们所患的疾病或者种类 , 这样 就 很容易耽误疾病的治疗时间 而且 在无形中 也 加重了农村居民的负担 ,形成城乡医疗不公 。 第二, 由于 户籍制度的存在 ,对城乡居民区别对待 。 户籍管理制度 是 在计划经济条件下形成的, 而且 户口迁移政策 在现实生活中实施得过于死板 , 具体做法主要是按照 国家统一分配户口迁移计划指标 来完成 , 因此它 难以适应 全国各地 不同地区 的 需要。 (颜晓闽, 2007:95) 如 到 城镇务工、经商 的农民 , 非公有制经济组织引进人才 及 投资办厂、购房 的非城镇 人员都不能 在城市 落户,其身份、地位得不到确认 ,这样也就导致了 他们在城镇中就医也不能够按照城镇户口的医疗保障进行报销。由于长时间存在户籍制度,这样也 使城镇居民和农村居民在医疗保障上就得到了区别对待, 造成 医疗不公 。 第三 ,城乡居民 医药费 报销 方式 的便捷程度往往不一样。 现在城市的大部分医院都可以 进行 现场联网结算,住院患者只需带 医保卡和身份证 , 然后 到 医院 住院处办理相关手续,出院时 可以 直接 联网 结算, 因此 患者只需 要 交报销 后 剩余的住院费。而农村的乡镇医院还有很大部分是属于不能现场联网结算的医院,患者出院时需要带好住院发票、住院费用明细、诊断证明、出院小结、病历、有的地区还需要信息确认单或者转诊单, 以上这些材料都 需要医师签字和医院盖章 才可以生效 , 出院后带 这些 资料,到参保所在地进行报销。 三 、 国外先进国家医疗保障的公平性及其借鉴意义 曾经有一段时间,国内媒体提 出的两个数字引起了社会上各界媒体的 普遍 关注和热议,即作为世界上仅次于美国的第二大经济体的中国,医疗卫生筹资和分配的公平性排序中在世界卫生组织的成员国当中名列倒数第四 。 因此相对而言,我 国现有的医疗卫生体制 一定还 存在不少 的 问题。 他山之石,可以攻玉,因此,中国医疗保障体系的建设,需要借鉴和参考世界上其他一些国家的先进医疗体系。 首先, 英国是世界上最早宣布成为福利国家的,英国国家医疗服务体系( NHS)从建立起到半个多世纪以来的逐渐改革和完善 ,已经取得了 相当 不错的成效。 第一,英国 政府积极参与到了医疗保险 制度 的 各个 方面 ,因此能够保证医疗资源的公平分配,也能够使 英国 公民普遍的享 受到国家的 医疗保障; (贾淑品,2008,90) 第二, 英国在医药管理方面实行的是医药分离政策,但是我国 在一些医疗机构中 则 出现了 “以药养医” 问题 , 倘若 这样 则 会在一定程度上造成 许多 医疗不公 的 现象。 借鉴 英国国家医疗服务体系 的优点, 我国 政府应该 加大对医疗保障体系的重视, 尤其是要控制我国城乡医疗保障体系之间的差距; 医药分离是个不错的制度设计, 如果 我国 可以做到 这样 , 则 我国城乡医疗保障体系的公平实现会 迈进 重要 的 一步。 其次, 德国是 当今 世界上第一个以社会立法实施社会保 障制度的国家。德国的医疗保障制度 是 采取 法定保险为主、私人保险为辅 的 一种 社会保险方式 。 在德国 , 所有 的 医疗保险机构是实行自我管理的社会自治机构 且 均不隶属于政府部门 。 德国医疗保险管理实行 的是采用 统一制度、鼓励竞争的体制, 因为存在 竞争 ,所以 每个医疗保险机构把 培养 一流服务 意识 放在 了工作 首位。显然,在推行 我国城乡医疗保险 改革过程中, 是非常有必 要向德国学习 的 , 首先应该做的是 提高 本国 医疗保险的工作效率,改善 医疗 服务 的 质量,促进医疗保险制度良性运行 和发展 。 最后, 对 比 于 当前世界 上各国实行 的 医疗保障 体制 ,美国 独辟蹊径, 走的是一 条不同于 其他 欧洲 发达 国家的发展道路。 当前医疗制度已从管理式医疗转变为医疗管理 , 其重心已从仅仅对患者的照顾逐渐倾向于对全民健康的关心。 从总体来看,美国医疗保险体系 在 美国的经济发展模式 下形成了高度市场化的特点 ,通过对医疗保险体系的科学管理,形成 了 合作与监督 共存 、制约与竞争 相互联系的关系, 从而 有效 的 满足了人们 在 医疗 服务上的 合理需求 并使得医疗保险服务的质量得到保障 。因此我国应该 根据本国国情, 借鉴美国的市场化经验, 但不能照搬照抄美国, 适量引入市场 化 机制, 使得政府干预和市场调节的相互作用得到 充分发挥, 最后使 我国城乡医疗 保障体系的差距 得到 进一步缩小。 以上 国家建立覆盖城乡的医疗保障制度某种程度上 也还 存在一定 的 问题,但都基本上解决了本国城乡医疗公平性问题 ,所以它们是值得我们学习和借鉴的。 四、进一步完善城乡医疗保障体系的对策 就我国目前 城乡医疗保障体系中显现的不公平现象 ,我 国 又应该如何对待呢? 本文认为应 该 主要 从以下几个方面 进行 入手。 第一 ,政府加强医疗公平制度的建立健全。 ( 刘典恩,姜晓宁 , 2006:73) 在保证现有的城乡医疗保障体系的有效前提下,进一步升级城乡医疗保障体系, 顶层设计与 区域规划 相结合 ,统一 配置城乡 医疗卫生资源, 优先保证 城乡 医疗卫生服务 的质量 , 特别 是要 加强 建设 西部偏远 山村的 医疗卫生服务体系 ,使得医疗卫生服务制度在 医疗 资源布局 中 合理、 规模数量 上 科学 和 部门结构 上得到 优化 。 不管是城市还是农村,东部还是西部,做到相对的公平 保障居民的基本医疗权利 。 第二 ,改革财政制度。财政支付转移到农村医疗保障的比例要比之前更合理 ,尽可能把地方财政 也一起 带动起来。 我国医疗卫生费用主要有中央财政和地方财政支持,但现行的财税制度实行二分制 , 因此地方 的医疗卫生事业很大程度取决于地方各自的经济实力和 财政能力,这样不可避免造成了医疗不公。中央 政府对于 医疗设备的配置方面 ,不能 在大城市的大医院无限的投资,而 乡镇医院 置之不理、自生自灭 。我们不要求政府可以给每个医院都配备一样的设备,因为相对而言,乡镇医院就医 人员比较少,而大城市医院的就医人口就多种多样了。 所以政府应该根据各种要素综合分析,再对各个医院加以配备相对的设备,基 本的常用的药和设备还是要补充充足的,这样可以解决医院的后顾之忧 (朱培丽 ,2013:75)。 第三 , 统一我国城乡各地区医疗支付和转移制度,同时加强其他社会保障制度 。我国医疗体制对于那些有工作的人的报销比例比没有工作的人的报销比例大,城市的发展比 农村快多了,工作岗位也比农村多,相对于城市里面的人来说大部分农村人的收入会比城市人低,但是看病那些却是一样贵,甚至除掉报销金额后还比城里人更贵 。 因此需要统一各地区医疗支付和转移制度,同时加强其他社会保障制度 ,保障居民基本社会经济方面的权利。 第四 , 医疗公平的实现 需要 政府和社会 的 共同努力。首先 国家可以颁布相关的法律,如 通过税收收集资金,政府举办公立医疗机构,向全体公民免费服务,保障公民医疗服务,同时,政府酌情补贴弱势人群 。另外号召 富裕 阶层奉献 爱心,为我国的医疗事业做些贡献, 如 可以给我国一些相对落后的乡镇医院捐 赠一些医疗器材和 必备药品 等, 且 乡镇居民要坚持小病就近解决 ,同时协调各相关部门的力量,逐步完善筹资投入机制,高端医疗服务交给民营医院,公立医院主攻基本医疗服务,着眼于普通大众。 ( 刘典恩 , 2007:77) 总而言之 ,现阶段我国的城乡医疗保障体系的还是存在着很多不公平的现象, 医疗公平的实现具有长期性、复杂性和艰巨性,我们需沉着、理性地分析医疗不公的 根源,搞好总体制度设计规划,以及相应制度安排,多角度、多方式着手采取可行的手段去改善医疗不公平的现象,保障居民基本医疗权利, 从而 实现社会公平正义。 参考文献: 范 爱玲,高平, 2013, 《基于经济学视角的城乡卫生资源配置》,《河北联合大学学报》第 13 卷第 3 期 。 黄秀华, 2007,《政治公平 :社会公平的价值核心》,《广西社会科学》, 31-35。 何平,王宗凡, 2009,《关于医疗保险门诊的几点思考》,《中国医疗保险》,第 7期, 24-26。 贾淑品, 2008,《英国的医疗保险体制对我国医疗体制重建的启示》,《特区经济》,第 4 期, 90。 刘典恩,姜晓宁 , 2006, 《我国医疗不公平及其原因探讨》,《中国医学伦理学》,第 19 卷第 6 期, 73。 李翔, 2012,《医疗保障制度城乡统 筹的现状分析与路径选择》 , 《中国卫生事业管理》 , 87-89。 刘典恩 , 2007,《论卫生资源的分配与医疗公平中的政府责任》,《卫生行政管理》,第 7 期 , 77。 米尔恩 著, 夏勇译 , 2009, 《人的权利和人的多样性 —— 人权哲学》 ,56-57 杨艳 , 2008,《 中国统筹城乡医疗保障制度建设探索 —— 昆山市城乡一体化医疗保障制度建设实践研究 》, 13。 颜晓闽, 2007,《户籍制度改革的目标设定与模式选择》,《河南省政法管理干部学院学报》,第 6 期, 95。 张瑞宏 , 2007, 《医疗卫生服务的公平性是构建和谐社会的重要内容》 ,《卫生软科学》, ,第 21 卷第 5 期, 359。 朱培丽 , 2013, 《河南省医疗改革的公平性分析》,《管理改革评论》,第 34 卷第7A 期, 75。 作者 简介 : 张晓洁, 华侨大学 政治与 公共管理学院 政治学专业硕士研究生 联系方式: 手机: 18359332198;邮址: 991847867@qq.com 联系地址: 福建省泉州市华侨大学政治与公共管理学院(邮政编码: 362021)