保险公司保险保障计划方案范例—营销方案.doc

保险公司保险保障计划方案范例 — 营销方案 一、保险责任： (一 )意外身故保险金 被保险人在本保险有效期间内因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内身故的，保险人按其保险金额，即 11 万元给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。 (二 )意外残疾保险金 被保险人在本保险有效期间内因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内造成本合同所附 "残疾程度与给付比例表 "所列残疾程度之一者，保险人按该表所列比例乘以其保险金额给付 "意外残疾保险金 "，如第一百八十日治疗仍未结束，则按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据 "残疾程度与给付比例表 "给付 "意外残疾保险金 "。累计最高赔付金额 11 万元。 被保险人因同一意外伤害事故造成 "残疾程度与给付比例表 "所列残疾程度两项以上者，保险人给付各对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付一项残疾保 险金；若残疾项目所属残疾等级不同时，给付较严重项目的残疾保险金。 该次意外伤害事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目残疾保险金者，按较严重项目标准给付，但前次已给付的残疾保险金 (投保前已患或因责任免除事项所致 "残疾程度与给付比例表 "所列的残疾视为已给付残疾保险金 )应予以扣除。 (三 )疾病身故保险金 在保险期间内，志愿者因疾病导致身故的，保险人按其保险金额，即 11 万元一次性给付疾病身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。 *每一被保险人的意外残疾保险金与意外身故保险金或疾病身故保险金的累计给 付金额以其保险金额 11 万元为限。 (四 )意外伤害医疗保险金 被保险人在本保险有效期间内因遭受意外伤害事故，并在医院进行治疗，保险人就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用按 100%给付意外伤害医疗保险金 ,累计最高赔付金额 5000元。 被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故，保险人均按上述规定分别给付 "意外伤害医疗保险金 "，但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限，累计给付金额达到其保险金额 5000 元时，对该被保险人的该项保险责任终止。 注：猫抓狗咬后如需使用狂犬疫苗则在 报销责任范围内。 (五 )普通疾病门诊保险金 在本保险有效期间内，保险人对被保险人因疾病进行门诊、急诊治疗所发生的符合北京社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理且必要门急诊医疗费用 (不包含个人全自费及由个人部分自付费用 ),年累计支付 300 元以上的部分保险公司按照 100%的比例赔付，累计给付以保险金额 2000 元为限。 (六 )团体住院医疗保险 在保险有效期间内，被保险人因意外伤害事故或疾病经医院诊断需住院治疗的，乙方就其实际支出的各项合理的医疗费用：护理费、药品费、治疗费、检查化验费、住院 床位费 (限额 100 元 /天 )、救护车及急救费、建病历费、取暖费、空调费、特殊检查治疗费、化验费、放射费和手术费 )，按 100%的报销比例给付住院医疗保险金，最高给付金额为 16 万元； 被保险人在本合同生效前发生且延续的住院治疗，本公司不承担给付保险金的责任。被保险人在保险期间内发生且延续至本附加合同到期日后 30 天内的住院治疗，本公司承担给付保险金的责任。 被保险人不论一次或多次住院治疗，本公司均在规定限额内给付保险金，分项累计给付金额达到其保险金额时，该项保险责任终止。 (七 )遗体遣送费保险金 被 保险人在志愿服务期间身故的，保险公司可以支付管理部门及受益人双方在善后过程中发生的、总额不超过 18000 元人民币的合理费用，具体金额以发生相关费用的正式发票金额为准。受益人不得以个人名义向保险公司申请报销此项费用，必须由团中央或地方团委等相关处理此案的管理部门与受益人协商使用，受益人应配合管理部门及保险公司出具授权委托书等必要文件，由团中央或地方团委等相关处理此案的管理部门向保险公司办理理赔手续，保险公司依据申请方提供的相关合理发票实报实销。 注： 1、本方案指定就诊医院为：可开具套印财政局印章正规 发票的公立医院。 2、乙方承担每年度新增加志愿者参加甲方在七月十五日至七月三十一日举办的培训会议、到服务地报到等与志愿服务有关系的活动期间发生的且属于本方案约定范围之内的保险责任 ,出险时由地方项目办及团中央志愿者工作部出具证明以确认被保险人身份。 二、除外责任： (一 )身故及残疾责任免除 因下列情形之一，造成被保险人身故、残疾的，本公司不负给付保险金责任： 1、投保人、受益人对被保险人故意杀害、伤害； 2、被保险人故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤； 3、被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品； 4、被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 5、被保险人流产、分娩； 6、被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故； 7、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 8、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动； 9、被保险人患爱滋病 (AIDS)或感染爱滋病毒 (HIV呈阳性 )期间； 10、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱； 11、核爆炸、核 辐射或核污染。 (二 )医疗责任 (意外伤害医疗、住院医疗、高额医疗费用 )免除 因下列情形之一造成被保险人支出的医疗费用，本公司不负给付保险金责任： 1、投保人、受益人对被保险人故意杀害、伤害； 2、被保险人故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤； 3、被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品； 4、被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 5、被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故； 6、被保险人因矫形、整容或康复性治疗等所支出的费用； 7、被保险人支 出的挂号费、膳食费、陪住费、取暖费、交通费、电话费等； 8、当地社会基本医疗保险或公费医疗管理部门规定的自费项目和药品 (普通疾病门诊保险责任按照北京市基本医疗保险管理规定处理 )； 9、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 10、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱； 11、核爆炸、核辐射或核污染。 12、投保前的既往症、精神疾病、艾滋病、性病、先天性或遗传性疾病及其并发症； 13、在中国大陆地区以外发生的医疗费用。 14、被保险人怀孕、流产或分娩； 15、保单年度累计 300 元以下普通疾病门诊医疗费用。 注：未尽事宜参照下列条款：《平安团体意外伤害保险》、《平安一年期团体定期寿险》、《平安附加意外伤害团体医疗保险 (A款 )》、《平安附加门诊急诊团体医疗保险》、《平安住院团体医疗保险》、《平安旅行意外伤害保险》保险条款规定执行。 理赔指南 一、 理赔必备文件 : 住院医疗 /意外医疗 A 身份证复印件 B 医疗费用收据原件 (注：住院费用收据，若为意外，包含门诊收据 ) C 门诊病历或住院病历出院小结 D 医疗费用明细清单 /处方 E 事故经过及证明 (若是交通事故则需出具公安交通部门事故证明 ) F 检查、化验报告单 意外身故 A 居民死亡医学证明书或法医鉴定书 B 户口注销证明 C 丧葬火化证明 D 有关部门出具的意外事故证明 (如发生交通事故，须出具公安交通部门的事故证明 ) E 受益人的身份证明 F 受益人与事故者户籍关系证明 疾病身故 A 身份证复印件 B 门诊病历 C 住院病历或出院小结 D 居民死亡医学证明书或法医鉴定书 E 户口注销证明 F 丧葬火化证明 G 受 益人的身份证明 H 受益人与事故者户籍关系证明 意外残疾 A 事故者身份证明 B 门诊病历 C 住院病历或出院小结 D 有关部门出具的意外事故证明 E 残疾鉴定报告 疾病门诊 A 身份证复印件 B 门诊医疗费用收据原件 C 门诊病历或门诊手册 D 医疗费用明细清单 /处方 F 检查、化验报告单 二、 理赔程序： 直接向平安养老保险北京分公司理赔室报案。 报案电话： *******、 ******* 三、 理赔注意事项 志愿者联系方式发生变更时请及时以短信或电子邮件方式告知保险公司工作人员新的联系方式，避免出现因沟通渠道不畅而延误理赔实效。 为了方便志愿者同时减轻地方团委的工作负担，服务地团委为志愿者出具的事故证明请用平安保险公司提供的制式化电子版本。团委根据事故情况按要求如实填写并盖章。 治疗明细清单：这是卫生部门要求医院必须向患者开具的必要文件，也是保险公司的重要理赔依据。如果医院不具备打印设备，可以手写并加盖医院公章。 四、平安保险志愿者保险项目组联系方式及理赔案件寄送地址