4.台湾老年人长期照护保险研究及启示.docx
1 台湾老年人长期照护保险研究及启示 学校:厦门大学 学院 : 公共事务 学院 专业 :社会保障 姓名: 孙以琳 学历 : 硕士研究生 指导老师:高和荣教授 2015 年 12 月 2 摘要 随着 我国老龄化现象的加剧,长期照护服务的需求与日俱增, 构建长期照护保险成为未来完善社会保障体制的选择之一。当前,台湾地区也在推行这项政策,这项研究对未来大陆地区长期照护保险的具有参考价值。 本文 从台湾长照保险的背景入手,总结政策设计和立法进程,提炼出台湾长照保险的三大特点,最后通过分析这项政策的 具体 应用环境得出 对大陆地区的启示。 关键词: 长期照护保险 护理 保险 养老服务 台湾社会福利 3 目录 一、导论 ........................................................................................................................ 4 二、台湾长期照护保险提出的背景 ............................................................................ 5 1、高龄化、少子化的社会人口结构 ................................................................................. 5 2、养老机构使用率低,家庭照护功能减弱 ..................................................................... 6 3、全民健保和商业保险覆盖有盲区 ................................................................................. 6 4、目前的长期照护体系缺 乏稳定和充足的财源 ............................................................. 7 三、台湾长期照护保险政策设计与进程 .................................................................... 7 1、台湾长期照护保险政策设计 ......................................................................................... 7 2、长期照护保险立法进程 ................................................................................................. 8 四、台湾长期照护保险政策特点 ................................................................................ 9 1、是长期照顾体系的有机组成部分 ................................................................................. 9 2、尊重对象的个性化诉求 ............................................................................................... 10 3、给予照护者以支持 ....................................................................................................... 10 五、对大陆老年人照护保险政策的启示 .................................................................. 11 4 一、导论 老龄化作为人口统计学的一个概念,是指总人口中年轻人口数量减少、年长人口数量的增加而导致的老年人口比例相应增长的动态过程。根据联合国老年型社会指标,当一个国家 60 岁以上人口达到总人口数的 10%时,这样的社会就可以被称作 “老龄社会 ”。根据 2010 年中国第六次人口普查资料,我国 60 岁人口已经达到总人口的 13.26%,与第五次人口普查( 2000)年相比比重增长了 2.93%1。在在我国老年人口基数大,且面临着老龄化社会加速的背景下,有护理需求的老年人的比例随之增大,根据统计中国 60 岁以上的老年人口截止 2013 年已经达到3750 万人。同时,老年人口的抚养比在不断上升,从 2010 年的 11.9%,上升到2013 年的 13.1%2,这意味着对于年轻人来说,越来越多的老年人需要赡养。 作为世界上失能老人人口最多的国家,我国面临的照护服务压力超出世界上任何国家。但是,长期以来我国存在重医疗轻护理的倾向,然而失能老人作为高危人群,需要庞大的医疗护理费用支出,对于绝大多数人而言,养老保障等的收入远不足以支付高昂的医疗费用,更不能满足失能、半失能老人长期生活照料所产生的服务费用。 同时,尽管我国对长期照护服务的需求与日俱增,但是却没有充足的资金来满足现有医疗体系提高护理服务的需要。在这样的情况下,为了提高老年人口,尤其是失能、半失能老人的生活质量,为其提供质优价廉的生活照料和护理服务,构建长期照 护保险是未来可能的选择之一。 从现有的国际经验来看,以日本、德国为代表的发达国家已经建立起了老年人长期照护保险,目前学界的国际比较研究主要集中在这两个国家,代表文章有郑秉文教授指导的冯麒婷( 2012)的博士学位论文,这篇文章采用文献比较分析法,运用大量数据和资料对日德强制性长期照护保险计划的产生背景、保险内容、运行体系、运行效果进行详细介绍。还有杨楠、胡守忠、贾萍( 2013)从社会政策分析架构角度对德日强制性长期照护保险计划进行深入比较分析,以及施巍巍、刘一姣( 2011)分析了德国实行这一制度的初衷与成因 ,系统阐述了这一制度的1 中华人民共和国第六次人口普汇总 数据 http://www.stats.gov.cn/tjsj/pcsj/rkpc/6rp/indexch.htm 2中国卫生和计划生育统计年鉴 2014 [M]. 北京 : 中国协和医科大学出版社 , 2014:339. 5 内容及实施结果,这些文章都为我国老年人长期照护的养老服务体系的研究和政策设计提供了有益的启示与借鉴。 除了日本德国的经验以外,中国台湾地区也正大力推行这项制度。近期,台湾政界、民间对长期照护制度的热议也值得研究者的关注。之所以选取台湾地区进行比较,主要原因有三:第一,中华民族的宗族概念、家庭观念在大陆与台湾两地是一致的。第二,台湾地区也处于老龄化时代,有相似的人口结构。第三,这项政策在台湾已经做了多年的研究宣传铺垫,目前正处于立法阶段,若通过表决即将成为台湾社会福利政策中的又一重要里程碑 。而大陆目前对于老年人养老服务、护理保险的呼声也日渐提高,与台湾相比只谓慢一步,这项社会保险政策的功过皆可作为大陆未来的借鉴。 二、台湾长期照护保险提出的背景 1、高龄化、少子化的社会人口结构 根据台湾 “经建会 ”2012 年的统计,台湾地区 65 岁老年人口占总人口的 11.8%,未来五年将急速老化,推测 2018 年将会达到 14%, 2020 年达到 20%,进入高龄社会。 与之相对应的是出生率逐年走低。根据台湾地区人口普查,粗出生率从 2004年的 9.56%下降到 2014 年的 8.99%。老年人口抚养比由 2000 年的 12.2%上升到2010 年的 14.6%3。 高龄化、少子化带来的现象是社会老年照护的需求越来越大。老年人口可能导致慢性病发生概率增大,根据“行政院卫生署(现改为卫生福利部)” 2000-2010统计,台湾地区的疾病形态由以往的传染病改为慢性病,慢性病成为主要死因。42014 年全台湾失能人数已达到 76 万人, 2030 年将达到 120 万人。 65 岁以上老年人口需长期照顾比率从 2000 年的 9.7%增长到 2010 年的 16.7%5。并且根据估3 行政院主计处 [DB/OL]. http://www.stat.gov.tw/public/Attachment/21081893771.pdf 4 行政院卫生福利部统计处 [DB/OL]. http://www.mohw.gov.tw/cht/DOS/Statistic.aspx?f_list_no=312&fod_list_no=1717 5 行政院主计处 , 99 年人口及住宅普查总报告提要分析 [DB/OL]. 6 算,台湾地区居民一生中平均长期照护需求时间为 7.3 年,其中男性 6.4 年,女性 8.2 年 。 6加上家庭结构的变迁,核心家庭占据主要份额,劳动人口的赡养负担日益承重。 2、养老机构使用率低,家庭照护功能减弱 养老机构使用情况,可以反映在养老机构实际入住人数与养老机构容纳的总人数的比率上。根据统计, 2014 年全台湾地区公立养老机构使用率只有 64%,公设民营、财团法人、小型养老机构使用率分别为 82.27%、 72%、 79%。与此同时,四类养老机构平均容纳人数增长率达到 73%,照此增长势头,养老机构的入住空缺将会越来越大。 7 此外, 2011 年需要照护者中,使用过正式照护服务的只占 22.6%,其余皆为家属或者外籍劳工看护,这部分群体已占失能者的 27.5%。 8 再而,女性受教育程度的提高使得外出工作的女性达到 51.3%,传统农业社会的家庭赡养功能解体,养老责任也逐渐从家庭走向社会。 3、全民健保和商业保险覆盖有盲区 台湾现行的全民健保制度虽然覆盖了几乎所有的民众,但是它仅能提供基本的医疗服务,对于先天疾患或后天失能的群体日常生活没有涉及,还需帮助他们在出行、饮食、家务上提供基本的便利的服务。 而对于商业保险方面,台湾的保险公司对于长期照护的保单设计大多采用失能险模式 9, 以现金 给付 为主,对于需要照护者不能提供完整连续 性 的生活或 医疗照护 服务 。 http://www.stat.gov.tw/public/Attachment/21081893771.pdf 6 卫生福利部社会保险司 . 长照制度规则 [ EB/OL] . http://www.mohw.gov.tw/MOHW_Upload/doc/%E9%95%B7%E7%85%A7%E4%BF%9D%E9%9A%AA%E5%88%B6%E5%BA%A6%E8%A6%8F%E5%8A%83_0044943001.pdf 7行政院主计处 [DB/OL]. http://statdb.dgbas.gov.tw/pxweb/Dialog/statfile9L.asp 8行政院卫生福利部统计处 [DB/OL]. http://www.mohw.gov.tw/cht/DOS/Statistic.aspx?f_list_no=312&fod_list_no=1717 9游玲娟 . 长期照护保险之研究 [J]. 淡江大学保险学系保险经营硕士论文 , 2011:1-85 7 4、目前的长期照护体系缺乏稳定和充足的财源 为 建立长期照护体系, 自 2008 年 以来台湾以税收推动 “长期 照护十年计划 ”,提供 给 失能者八项 长期 照护服务。但是 收到 经济不景气与政府的其他 事务 的竞争,政府预算不足。缺乏 稳定 和充足的财源,无法带动长期照护资源的增长。 与 OECD国家 提倡 的 一样,建立一个 永续经营 的长期照护制度, 社会 保险 提供 了 稳定 的资金支持 。因此 ,长期照护保险 列为发展 长期照护 事业 的重要举措。 三、台湾长期照护 保险 政策设计 与 进程 1、台湾长期照护保险政策设计 ( 1)保险目标 第一, 自助互助分担长期照护财务风险 。 第二, 维护与促进失能者独立自助生活 。 第三, 带动长期照护服务资源发展,提高服务可近性 第四 ,构建高龄化社会完善的 长期 照护制度。 10 ( 2)保险对象 。 目前 设计的 长期照护 保险 是全民参保的。每个社会成员都有失能的风险,亦或是照护失能者的风险,“若 只规定 40 岁 以上的人员参保,其失能风险相对较高,所以社会保险整体分担程度较低 ” 11。 社会 保险 基于强制原则、大数定律 、 互助机制 、 个人责任原则 ,适用于这种 持续性、全民性的风险, 不会 有人搭便车, 并且 使得 长期 照护计划的财务 上 能够 自给自足 ,自动平衡。 ( 3)资金来源 健保 收入 90%来源于保险费,由被保险人、雇主、政府三方共同承担 。 三方分摊 的比例与健保相同 , 但 长照 保险的保险费独立 于 健保。 ( 4)资格评估 10 卫生 福利部 社会 保险司 , 长照 保险制度规划 [EB/OL]. http://www.mohw.gov.tw/CHT/DOSI/DM1_P.aspx?f_list_no=213&fod_list_no=873&doc_no=44943 11 李玉春 , 台湾 长期照顾保险规则与 展望 [EB/OL]. http://www.ccswf.org.tw/files/7100/16/21.%E6%9D%8E%E7%8E%89%E6%98%A5.pdf 8 依照 “长照 十年计划 ”, 身体 功能失能者依照 ADL、 失智者依据 CDR 判断是否 给付 长照 服务 ,划分 身心功能障碍等级 。近来,为了 完全反应心智功能障碍者长期照护需要, 又 研发了 多元 评估 量表 MDAI( Multi-dimentional Assessment Instrument) 。 包括六大维度: ADLs 及 IADLs、 沟通能力、特殊及复杂照护需要、认知功能情绪及行为态度、居家环境 家庭 支持及社会支持、主要照顾者 负荷 。 该评估工具经过检验具有非常高的信度和效度, 目前 正在不断修缮中,可作为长期照护 保险需要的评估工具 。 ( 5)给付方式 给付 方式分为三种:第一是 全日制 住宿型机构照护 ; 第二是社区 照护; 第三是居家照护 。 大部分 情况下,照护保险金的支付是提供给服务 供给 方, 需求 者接受 服务 给付 。 但 考虑 到特殊情况,若照顾者家属选择部分或全部 服务 由家庭供给,也可以获得 现金 给付 。 ( 6)管理 机构 横向 上看, 长照保险 的主管机关与健保一样,归属于 “ 卫生福利部 ” 。 下设的 ”中央健康保险署 ”作为保险人, 负责管理 工作 。 又成立长照保险会、长照保险争议审议会 专门 负责 保险 的运营、发放 、资格 审核 、 争议处理等具体事务。 纵向上 看, “健保 署 ” 统一负责 台湾岛内 全部 照护管理 机构 ,负责 全国所有保险对象长照评估、判定给付等级、制定照护计划等所有管理工作,并负责 特约经营的长照机构管理 支付费用, 不 由 地方政府制定照顾计划。 2、长期照护保险立法进程 2008 年 12 月 , “ 经 建会 ”同 “卫生署 ”及 “内政部 ”, 开始进行长照保险规划。 “卫生署 ”成立 长照保险 筹备小组,进行长照保险保险法规、体制、财务 、 给付、支付、服务输送、服务 品质 的规划工作 2009 年 12 月 , “经建会 ”完成长照保险规划报告。 《长照 保险法 》草案报送“ 行政院 ”。 2013 年 7 月 , “社会 保险司 ”继续 规划 长照 保险。 2014 年 9 月 ,长照保险法 再次 报送 “ 行政院 ”。 2015 年 6 月 , 长照 保险法草案经 “ 行政院 ” 审议通过,报送 “立法院 ”审议。 9 四、台湾长期照护保险政策特点 1、 是 长期照顾体系的有机组成部分 台湾养老服务体系长期体系是一条整合式、进阶式、连续性的服务链。其中长期照护保险的地位如图所示。 根据上图,台湾将养老服务对象分为三类: 1、健康者与亚健康者,他们所需的服务是生活照顾服务。 2、急性病患与出院前需要照护的病患,他们可以享受医疗服务。 3、慢性病患与长期失能者,为他们提供的服务是本文正在研究的长期照护服务。 长期照护服务可以被分为四个部分:居家照护、社区照护、机构照护和照护者支持服务。对应的实施方案又包括长照服务网、长照服务法、长照十年计划、以及正在立法过程中的长期照护保险。 可见,长期照护保险是与养老保障的其他模块紧密联系的。从纵向上来看,他是贯穿居民一生的“安全网”,从横向来看它又是社会保险如健保、劳工保险、国民年金制度的有机补充。它在制度层面是一种补缺机制,在管理层面又独立运生活照顾服务 医疗服务 健康者 亚健康者 急性病患 出院需照护病人 长期照护服务 慢性病患 长期失能者 居家照护服务 社区照护服务 机构照护服务 长 照服务网 长照服务法 长照十年计划 长期照护 保险 10 行 。 2、尊重 对象的 个性化诉求 研究发现 , 64%的受访者愿意购买以长期照顾机构为服务方式的长期医疗照顾保险 12。 保险 人以 实物给付的方式,提供给被保险人与老年后或疾病丧失生活能力之后,通过年金给付将保险金转化为长期照护的养老金,为被保险人年老后、患慢性病后提供照顾,提供完整且具有连续性的长期照护服务。 因此 , 在 长照 保险法草案中 采取年金给付的方式,将年金定期支付给护理机构,让被保险人获得养老照护服务为最终目的。 除此之外 , 保险 支付方式还 考虑 到家属自行照护的情况 。失能 者其主要照护人经评估确认有照护意愿与能力且照护 负荷 足以胜任照护工作者,保险人将帮助其家人制定照护计划 、 进行照护培训 。 只要 照护 人依据照护计划提供服务,就可以 要求 领取年金给付。 这两种给付 方式,考虑到不同家庭 的不同 照护需求, 在 确保品质的情况下给予民众更多选择, 反映 了个性化的制度设计。 3、 给予照护 者 以 支持 台湾照护保险 的 又 一大特色 在于 它不仅给予失能者帮助 , 同时也 设计 照护者的 培养 、 测试 、 激励 , 关注 他们的水平 能力 和压力 情绪 。 首先 , 在 支付 制度 上 , 他们采取论时、论次、论 个案、 论人 的 综合支付方式,鼓励照顾者提升 每 单位服务品质。 为 避免出现不论服务 难易程度 支付统一 费用 ,使照顾者 丧失 服务动力, 只 挑选简单的 个案 的 情况, 长照服务 设计 不再 设计成 传统 的 依照 时薪雇佣 。 相反 地 , 制度 鼓励照护者长期正式任职,提高留任,减少流动, 实现 对人力资源的激励 。 其次, 在评估 标准 上 , 前文所述的 MDAI 多元 评估量表中 ,考察 了主要照顾者负荷 , 用照护者压力指标 CSI( caregiver strain index)来表示 。其中 包括照护者的睡眠、生活、体力、社交活动、家庭 调适、个人 计划、时间分配、情绪调适、12长期医疗照护保险以长期照护机构服务为给付方式可行性之研究 [D]. 朝阳大学 博士学位论文 .2005: 79 11 个案行为困扰、烦恼个案的改变、工作调整、经济负荷、压力承受等多个维度的考核 评价 13。 另外, 在配套服务上 , 设计了照护者 “喘息 服务 ”。 “喘息 服务 ” 即 当主要照顾者身体不适,照顾负荷大,或必须外出办事而短暂离开个案时,提供居服员到府 -居家式照顾服务或机构式全日暂托服务,以减轻家庭照顾者的照顾压力,提升主要照顾者的生活品质。 台北市 目前的做法 有 两种,一种是机构式喘息服务 :将需要长期照顾的家人暂时送至政府合格优良合格的机构中,接受全天日常生活照顾,同时让照顾的家属得到休息; 另一种是居家式喘息服务 ,藉由受过训练的照顾服务员至个案家中,提供个案身体照顾服务,使不便或无意暂居至机构的老人或家庭照顾者,同样能得到 休息 。 高雄市 为不同情况的家庭提供不同的 “喘息服务 ”政府补助,其中 低收入户能够取得 100%的 补助 ,重度 失能 患者 家庭 能够 获得 21 天 的 “喘息 服务 ”。 对于照护 者的 支持 ,充分体现了公平的含义,让每个社会成员都能 得 到 其社会 权 , 这与安德森所说的 “不通过 纯市场力量就可以享受一定 生活 水平 ” 14是 一致的 , 这样的社会权利使得每个人 (照护 者与被照护者)降低了 “商品 性 ”,这说明考虑到公平 层面 , 照护者 支持 制度是个令人肯定的设计。 五、对大陆老年人 照护 保险政策的 启示 政策应用的环境是决定政策执行的关键因素之一,应该上述的长期照护保险模式在大陆的适用情况,应先比较两地社会经济制度文化的异同,综合考虑应用的方式、条件。 首先,传统的宗族文化共同影响着两岸长期照护政策的选择。中国传统社会是个典型的宗族社会,在宗族中具有血缘关系的人们具有天然的纽带,在后来的儒家文化影响下通过道德规范和制度约束逐渐增强,“养儿防老”是几千年养老方式的最理想选择。由中国传统宗族文化带来的从众心理,使得人们对家庭养老13卫生 福利部 社会 保险司 , 长照 保险制度规划 [EB/OL]. http://www.mohw.gov.tw/CHT/DOSI/DM1_P.aspx?f_list_no=213&fod_list_no=873&doc_no=44943 14哥斯塔 ,安德森 . 福利资本主义的三个世界 [M]. 北京 : 商务印书馆 , 2010:7. 12 产生依赖感,对家庭以外的养老方式抱有缺憾感 15。在宗族文化的影响下,大陆地区的 护理保险的选择更可能倾向于台湾的“在地化居家养老”模式而不是欧美的“机构养老”模式。但同时也要注意在新的环境下,传统的宗族实际组织形式已经打破,随着城市化和人口流动加强,当代民众养老的主动性降低,这时,采用哪种照护模式、照护保险金支付方式、照护保险覆盖对象,都应该根据大陆的实际情况再做进一步的研究。 其次,台湾地区和大陆地区目前有着相似的人口结构趋势。总体来看,当前中国大陆和台湾地区人口发展阶段类似,均处于低生育率水平时期,面临各种老龄化的危机 16。不同的是,中国大陆地区有更加严重的“未富先老”现象,这对照护 保险的实施有了更高的要求,即在提高老年人待遇的同时不降低经济增长的动力。 再次,由于社区建设关系到长期照护服务在政策输送环节的能力,两岸不同的社区发育情况也是设计照护保险制度应该考虑的问题。台湾与大陆的的城市、农村正式组织架构有着惊人相似的结构,但不同的是大陆的村(居)更具有行政层级色彩,台湾的社会更能承担国家和社会联系的功能 17。同时,两岸社区治理最大的差异在于社区发展模式上。台湾地区“社区营造”的口号虽是行政主体提出,但具体的实施强调“自下而上”,具有参与主体多元、方式多样的特征,强调公民社会的培育发展。 大陆的社区建设主要反映了政府管理的需求而较少从社区本位出发,针对居民的服务是由政府统一计划、统一部署、统一实施的,主要反映了“自上而下”的政策过程,再次过程中很少见到社区组织和社会团体的参与。基层社会组织是“在地化养老服务”和“居家养老”、“社区养老”中最重要的主体,大陆在社区培育中与台湾的效果有着质的差距,对于长期照护保险设立后的服务供给影响深远,在长期照护体系建设前期,应该作为配套政策培育的重中之重。 并且, 应该注意到政府不同的财政负荷能力。政府财政承担着社会保险的保险金支出、人力支出、机构支出、运营支 出、风险支出等重要职能。在财政充裕、财政运营能力强的地方,照护保险这类补缺型的保障机制才能够成功运行。台湾15 徐娜娜 . 论中国传统宗族文化对当代文化养老的影响 [J]. 湖南社会科学 , 2014:10-12. 16 原新 , 林正祥 . 中国大陆、中国台湾地区和日本人口问题之探讨及其对策 [J]. 人口学刊 , 2008:3-8. 17 郭圣莉 , 陈竹君 . 两岸社区治理与变迁比较研究 [J]. 南昌大学学报:人文社会科学版 , 2013, 44:51-57. 13 长期照护保险在立法进程中屡遭驳回,一个关键的因素在于民众对政府财政收入状态信心不足。因此,大陆地区在考虑这项社会保险政策是应该注意评估财政负荷,以期长照保险资金可持续运转。 最后,管理机构的职能分配情况也会影响到长照保险的执行效率。长期照护保险是一种持续时间长,评估手续复杂,服务要求高,与养老、医疗保障项目的联系紧密的社会保险项目,这要求办理手续简便、转移方便、评估过程快捷、管理机构精简、责任清晰。台湾 目前在社会保障由多个部门负责,健保、年金针对不同的人群、不同的职业分别由“内政部劳工保险局”、“卫生福利部、“铨叙部”等分别管理。在设计长照保险时,考虑到了管理部门过多,民众办理保险事务时难度增大的问题,不再增设更多的部门,而是与健保一起并归“卫生福利部”管辖。相比而言,大陆目前的社会保障体系面临着更严重的多头管理,碎片化的问题。如果再增设照护保险项目,又可能引发责任推诿、机构膨胀的问题,而且会降低民众对该政策的支持程度。管理机构的设置考虑到现有的情况,建议将护理的职能交给医疗保障部门,在卫生部下设分管长期 照护的机构,好处在于为医疗保障资金注入一笔来源、开支更稳定的资金,更有利于大范围的统筹,针对的对象也不局限于高龄老人,而且医疗背景的工作人员也更适合处理专业性的护理服务问题。 14 参考 文献 [1] 中国卫生和计划生育统计年鉴 2014 [M]. 北京 : 中国协和医科大学出版社 , 2014:339. 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